Linee guida di pratica clinica per l’uso della ventilazione non invasiva NIV nell’insufficienza respiratoria acuta

Linee guida di pratica clinica per l’uso della ventilazione non invasiva NIV nell’insufficienza respiratoria acuta

Maggio 23, 2018 0 Di MicheleLiberatore

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Linee guida di pratica clinica per l’uso della ventilazione non invasiva NIV nell’insufficienza respiratoria acuta

 

L’uso della ventilazione non invasiva (NIV) è aumentato considerevolmente negli ultimi due decenni ed è ora diffuso in ambito di terapia intensiva per la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta (ARF). Un comitato di orientamento ha selezionato 11 domande relative all’applicazione clinica della NIV per varie eziologie di ARF in base alla loro rilevanza clinica percepita e ha valutato le prove attualmente disponibili per sviluppare raccomandazioni corrispondenti [1].

 

  • L’uso della NIV è molto diffuso in ambito di terapia intensiva per la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta;
  • La European Respiratory Society e la American Thoracic Society hanno selezionato 11 domande relative all’applicazione della NIV per varie eziologie dell’ARF e sviluppato raccomandazioni corrispondenti;
  • Sono state fatte forti raccomandazioni a favore dell’uso della NIV per i pazienti con ARF che portano ad acidosi respiratoria acuta a causa di esacerbazione della BPCO, nonché all’uso di NIV o CPAP per i pazienti con ARF a causa di edema polmonare cardiogeno;
  • Sono state fatte raccomandazioni condizionate contro l’uso della NIV in quei pazienti con ipercapnia che non sono acidosi, così come nei pazienti non ad alto rischio per prevenire l’insufficienza respiratoria post-estubazione o in pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione accertata.

 

Risultati critici erano la mortalità, la necessità di intubazione e l’incidenza della polmonite nosocomiale. Ai fini delle presenti linee guida, la NIV include l’erogazione di pressione positiva delle vie aeree variabile mediante dispositivi bilevel, nonché la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) utilizzando un’interfaccia nasale, oronasale o facciale.

 

Questo articolo riguarda nove delle 11 domande contenute negli orientamenti.

 

Domanda 1: La NIV dovrebbe essere utilizzata nella riacutizzazione della BPCO?

Esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono una causa frequente di ricovero ospedaliero. Molti di questi pazienti con BPCO possono sviluppare acidosi respiratoria a causa di una ventilazione alveolare inadeguata nonostante un alto livello di attività diaframmatica. Il comitato ha preso in considerazione tre impostazioni cliniche pertinenti e ha suddiviso la domanda in due parti.

Domanda 1a: La NIV dovrebbe essere utilizzata nell’ARF a causa di una riacutizzazione della BPCO per prevenire lo sviluppo di acidosi respiratoria?

La maggior parte delle evidenze che confrontano la NIV bilevel con la terapia standard con ossigeno non ha mostrato alcun vantaggio per la NIV, senza alcun effetto sulla mortalità o sulla velocità di intubazione. Sulla base delle prove incoerenti, il comitato ha suggerito di non usare la NIV in quei pazienti con ipercapnia che non sono acidosi, e ha osservato che la somministrazione di ossigeno mirata a raggiungere una saturazione dell’88% -92% può essere di maggior beneficio.

Domanda 1b: La NIV deve essere utilizzata in caso di insufficienza respiratoria ipercapnica accertata a causa di una riacutizzazione della BPCO?

Questa risposta era duplice. Nei pazienti con un pH di 7,25-7,35, l’evidenza mostra che il NIV bilevel riduce la necessità di intubazione immediata e migliora la sopravvivenza, senza esiti peggiori rispetto alla normale gestione non ventilatoria. Gli studi che confrontano la NIV direttamente con la ventilazione invasiva hanno mostrato tassi di mortalità simili, ma hanno anche mostrato vantaggi in termini di durata della terapia intensiva e di degenza ospedaliera, nonché un minor numero di complicanze tra cui la polmonite associata al ventilatore e la necessità di tracheotomia.

In tutti i casi di esacerbazione della BPCO, la NIV bilevel si è dimostrata una forma di terapia economica. Con prove raggruppate che mostrano un effetto positivo di tutti e tre i risultati critici, il comitato raccomanda l’uso della NIV per i pazienti con ARF che portano ad acidosi respiratoria acuta a causa di esacerbazione della BPCO, in particolare quando il pH è ≤ 7,35, PaCO2 è> 45 mmHg e la frequenza respiratoria è> 20-24 respiri al minuto. Il comitato raccomanda anche di testare il NIV bilevel in pazienti considerati soggetti a intubazione e ventilazione meccanica; tuttavia, il rischio di insuccesso aumenta con un pH più basso e i pazienti devono essere monitorati attentamente.

 

 

Domanda 2a: La NIV deve essere usata nell’ARF a causa di edema polmonare cardiogeno?

In tali casi, la NIV (sia bilevel che CPAP) può avere un effetto positivo aumentando la compliance del sistema respiratorio e facilitando il lavoro ventricolare sinistro per alleviare l’elevata pressione capillare che causa l’allagamento alveolare. Sulla base di studi che confrontano l’uso di CPAP e / o NIV con terapia standard o l’uno con l’altro, che ha dimostrato che sia la NIV che la CPAP riducono la necessità di intubazione e sono associati a una riduzione della mortalità ospedaliera, il comitato raccomanda l’uso di NIV o CPAP per pazienti con ARF a causa di edema polmonare cardiogeno. Tuttavia, questa raccomandazione non si estende ai pazienti con shock cardiogeno.

 

 

 

Domanda 2b: per prevenire il deterioramento nei pazienti con ARF a causa di edema polmonare cardiogenico, si dovrebbe utilizzare un trial di CPAP prima del ricovero in ospedale?

Un’analisi aggregata dei risultati di sei studi randomizzati controllati a singolo centro (RCT) ha mostrato che la NIV diminuiva la mortalità e la necessità di intubazione; inoltre, è stato dimostrato che i punteggi di ossigenazione e dispnea migliorano più rapidamente con CPAP o  NIV bilevel rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, a causa delle differenze nella progettazione dello studio, del personale e della selezione dei pazienti, la certezza delle prove era bassa e la raccomandazione per l’uso di CPAP o bilevel NIV in questa impostazione è solo condizionale. Il comitato ha sottolineato la necessità di personale adeguatamente formato e infrastrutture adeguate.

 

 

Domanda 4: La NIV dovrebbe essere utilizzata per l’ARF in pazienti immunocompromessi?

Sebbene diversi studi abbiano dimostrato i benefici della NIV in questi pazienti e un’analisi congiunta di tutte le evidenze ha dimostrato una diminuzione dei tre esiti pertinenti, un recente studio randomizzato e un’analisi post hoc del sottogruppo non hanno mostrato alcun effetto sulla sopravvivenza. Il comitato ha pertanto formulato una raccomandazione condizionale per l’uso sia di NIV bilevel sia di CPAP per i pazienti immunocompromessi, rilevando anche che un recente studio randomizzato ha riscontrato benefici dell’ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso rispetto a NIV bilevel e pertanto tale confronto richiede ulteriori indagini.

 

 

Domanda 5: La NIV dovrebbe essere utilizzata nell’ARF de novo?

L’insufficienza respiratoria che si verifica in pazienti senza precedente malattia respiratoria cronica è solitamente una insufficienza respiratoria ipossiemica, che combina ipossiemia significativa, tachipnea e polmonite e / o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

In questi pazienti, la NIV ha lo scopo di migliorare l’ossigenazione e facilitare la ventilazione, oltre a ridurre il lavoro di respirazione ed evitare l’intubazione. Tuttavia, quando si usa la NIV ci sono molte limitazioni, inclusa l’eccessiva pressione richiesta per gonfiare i polmoni e l’incapacità di mantenere bassi volumi correnti, il rischio associato alle interruzioni della NIV (ritorno immediato dell’ipossiemia e del respiro) e l’effetto del tipo di interfaccia sulla tolleranza e durata. Mentre l’analisi aggregata ha mostrato una diminuzione della mortalità e la necessità di intubazione, sembra che questo dipenda in larga misura dalla selezione del paziente e dall’esperienza del clinico. L’incertezza delle prove e i rischi specifici associati all’uso della NIV, come il ritardo dell’intubazione necessaria in alcuni pazienti, ha portato la commissione a non offrire alcuna raccomandazione per l’uso della NIV per l’ARF de novo. Sebbene la raccomandazione non riguardasse l’uso della terapia con cannula nasale ad alto flusso, la commissione ha osservato che potrebbe assumere un significato maggiore nel trattamento futuro dell’insufficienza respiratoria de novo. Mentre molte delle prove precedenti si concentravano su un confronto tra NIV e ossigenoterapia standard, recenti evidenze hanno dimostrato che la terapia con cannula nasale ad alto flusso ha numerosi vantaggi rispetto alla NIV, tra cui una migliore tolleranza e riduzione dello spazio morto.

 

 

Domanda 6: La NIV dovrebbe essere utilizzata nell’ARF nel setting post-operatorio?

Le prove hanno dimostrato che la NIV e la CPAP possono migliorare gli effetti deleteri sul sistema respiratorio causati da chirurgia, anestesia e dolore post-operatorio. Entrambe le forme di terapia possono aumentare l’aerazione del polmone e l’ossigenazione arteriosa e ridurre la quantità di atelettasia senza effetti emodinamici avversi. Gli studi indicano che la NIV può ridurre la mortalità, l’insorgenza di infezioni nosocomiali e la necessità di reintubazione in pazienti sottoposti a chirurgia addominale o toracica, oltre a ridurre la durata della degenza e la morbilità. Tuttavia, in base alla scarsa certezza dell’evidenza per due risultati, la raccomandazione per l’uso della NIV nel setting post-operatorio era solo condizionale. Il comitato ha anche notato l’importanza di assistere a complicanze chirurgiche come la sepsi intra-addominale prima di iniziare la NIV.

 

Domanda 7: La NIV dovrebbe essere utilizzata in pazienti con ARF che ricevono cure palliative?

Solo per questa domanda, si è dato la priorità al risultato critico come dispnea segnalata dal paziente. Con l’avvicinarsi della morte, la dispnea può intensificarsi e il sollievo dalla dispnea per garantire un maggiore comfort è una considerazione primaria. Uno studio randomizzato ha sottolineato l’efficacia della NIV nel ridurre la dispnea riscontrando un miglioramento simile nella dispnea sia per la NIV che per l’ossigeno ad alto flusso, mentre una seconda prova ha mostrato una significativa riduzione della dispnea con la NIV. L’accettazione del paziente era simile per entrambi i trattamenti. L’analisi congiunta dei dati ha mostrato che la NIV migliora la dispnea e può anche ridurre la necessità di morfina; tuttavia, i risultati in termini di frequenza respiratoria e ossigenazione erano meno chiari. Il comitato ha inoltre rilevato l’importanza della selezione dei pazienti e dell’adeguata formazione in strutture in cui la NIV non è una pratica standard. Per quei pazienti con condizioni terminali in cui la NIV è un supporto vitale o per coloro che richiedono solo la riduzione dei sintomi, il comitato ha formulato una raccomandazione condizionale per l’uso della NIV nel palliativo impostazione di assistenza. A causa della mancanza di prove derivanti da uno studio, la raccomandazione non si estendeva a quei pazienti che hanno deciso di non intubare, ma hanno comunque l’obiettivo di sopravvivere all’ospedalizzazione. Tuttavia, negli studi osservazionali rilevanti, l’uso della NIV era associato a un tasso di sopravvivenza ospedaliera> 30-60%.

 

 

Domanda 8: La NIV dovrebbe essere utilizzata nell’ARF a causa di un trauma toracico?

Un piccolo studio randomizzato ha confrontato l’uso di NIV o CPAP con ossigeno supplementare o ventilazione meccanica invasiva in questi pazienti. L’analisi aggregata ha mostrato che la NIV ha avuto un effetto positivo in termini di esiti critici, in particolare mortalità e necessità di intubazione, oltre a diminuire la durata della permanenza in terapia intensiva. Nonostante questi risultati positivi nel complesso, il numero limitato di studi e le differenze nella progettazione dello studio, i comparatori, la gravità dei pazienti all’arruolamento e le cause dell’ARF hanno indotto il comitato a formulare una raccomandazione condizionale per l’uso della NIV nell’ARF a causa di un trauma toracico. Nei pazienti con dolore controllato e senza grave ipossiemia, la NIV può essere valutata con cautela.

Domanda 10a: la NIV dovrebbe essere usata per prevenire l’insufficienza respiratoria dopo l’estubazione?

Gli studi hanno studiato l’uso della NIV poco dopo l’estubazione in entrambi i pazienti non selezionati e a rischio. Nei pazienti non selezionati, la NIV non ha mostrato esiti migliori né alcun beneficio rispetto al trattamento standard. Per i pazienti a rischio, la NIV ha dimostrato di abbassare il tasso di insufficienza respiratoria dopo l’estubazione, mentre l’impatto della NIV sugli esiti critici differiva tra i vari studi. È interessante notare che uno studio ha dimostrato un tasso di sopravvivenza a 90 giorni significativamente più alto nel gruppo NIV. Complessivamente, la diminuzione della mortalità e la necessità di intubazione sono state sufficienti a giustificare una raccomandazione condizionata per l’uso della NIV subito dopo l’estubazione programmata in pazienti ad alto rischio. La raccomandazione non si estendeva ai pazienti con un’estubazione non pianificata, che erano considerati un gruppo a rischio diverso. Per i pazienti non ad alto rischio, la commissione ha formulato la raccomandazione condizionale contro l’uso della NIV.

 

 

Domanda 10b: La NIV dovrebbe essere utilizzata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria che si sviluppa dopo l’estubazione?

Due studi che hanno confrontato la NIV con il trattamento convenzionale (ossigenoterapia) per pazienti con insufficienza respiratoria dopo estubazione programmata non hanno mostrato alcun beneficio in termini di esiti clinici, con un effetto incerto sui tassi di intubazione e uno studio che mostra una maggiore mortalità in Unità di Terapia Intensiva con NIV rispetto al trattamento convenzionale, probabilmente a causa di intubazione ritardata. Il comitato ha pertanto suggerito che la NIV non dovrebbe essere utilizzata per pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione accertata, tuttavia ha osservato che questo potrebbe non essere applicabile ai pazienti con BPCO post-estubazione (a causa del basso numero di tali pazienti negli studi pertinenti).

 

 

Domanda 11: La NIV dovrebbe essere utilizzata per facilitare lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica invasiva?

In 16 studi randomizzati su pazienti con BPCO, la NIV è stata confrontata con lo svezzamento convenzionale (diminuzione graduale del supporto inspiratorio o SBT) e si è dimostrato che riduce significativamente la mortalità, la percentuale di fallimenti nello svezzamento, la durata dei ricoveri in terapia Intensiva, e la durata totale della ventilazione meccanica. Nel più grande studio comparativo dello svezzamento convenzionale con estubazione precoce seguito da NIV o ossigenoterapia, i tassi di re-intubazione erano simili, ma i pazienti randomizzati al gruppo NIV hanno mostrato percentuali cumulative significativamente migliori di successo nello svezzamento. A causa delle difficoltà legate all’uso della NIV per lo svezzamento (rispetto ad altre indicazioni), il comitato ha formulato una raccomandazione condizionale per l’uso della NIV per facilitare lo svezzamento nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica. Tuttavia, la raccomandazione non si estende ai pazienti ipossiemici e il comitato ha anche rilevato la necessità di un’esperienza sufficiente in questo contesto

In conclusione, la commissione ha sottolineato che l’attuazione delle linee guida deve sempre basarsi sulle caratteristiche del singolo paziente e sul giudizio clinico in ogni singolo caso. Il comitato ha anche notato che le future modifiche a queste raccomandazioni sono previste in quanto ulteriori prove saranno disponibili in relazione a nuove tecnologie come la terapia cannula nasale ad alto flusso e la rimozione extracorporea di CO2.

Esistono Ventilatori che offrono modalità di ventilazione non invasiva che erogano respiri spontanei a flusso sostenuto e sottoposti a pressione (modalità NIV e NIV-ST) e respiri obbligatori a ciclo controllato a pressione (modalità NIV-ST). Nelle modalità NIV, il ventilatore funziona come un sistema a flusso di domanda. Quando il supporto della pressione in modalità NIV è impostato su zero, il ventilatore funziona come un sistema CPAP convenzionale. La funzione di compensazione delle perdite IntelliTrig si adatta ai cambiamenti dei modelli respiratori e alle perdite delle vie aeree per ottenere una sincronizzazione ottimale tra paziente e dispositivo.

Inoltre, l’ossigenoterapia a flusso elevato * è disponibile come caratteristica standard o opzionale su quasi tutti i ventilatori Hamilton Medical. In pochi passaggi, è possibile modificare l’interfaccia a e utilizzare lo stesso dispositivo e circuito respiratorio per soddisfare le esigenze del paziente.

 

Per ogni approfondimento sui ventilatori è possibile visionale il sito della Hemilton Medical a questo link

 

Riferimenti

1. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017; 50: 1602426.

 

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