Lo Shock Neurogeno

Lo Shock Neurogeno

Aprile 25, 2019 0 Di MicheleLiberatore

Shock neurogeno

In questo articolo imparerai che cos’è lo shock neurogeno, partendo da una semplice definizione e arrivando a quelli che sono gli interventi infermieristici passando per la sua fisiopatologia.

Dopo aver letto questo articolo ti invito a metterti alla prova rispondendo alle domande del quiz sullo shock  neurogeno, e di guardare il video ( a breve ).

Cos’è lo shock neurogeno?

Lo shock neurogeno è un tipo di shock distributivo ( anafilattico e settico sono gli altri due tipi ). Porta all’incapacità del sistema nervoso simpatico di generare quegli impulsi che stimolano il tono vasale determinando problemi emodinamici.

I segni e sintomi di shock si verificano allorquando le cellule del nostro corpo non ricevono abbastanza ossigeno a causa di una ridotta perfusione tissutale.

Quindi, lo shock neurogeno causa una massiccia vasodilatazione secondaria all’incapacità del sistema nervoso simpatico di stimolare i nervi che controllano il tono vasomotore dei vasi (questa è la capacità di regolare il diametro dei vasi… più avanti meglio descritta ).

Quali sono le cause di shock neurogeno?

  • Lesioni del midollo spinale che si trovano nella posizione cervicale o superiore toracica (sopra T6);
  • Farmaci che influenzano il sistema nervoso autonomo e simpatico;
  • Anestesia spinale;

Lo shock neurogeno è talvolta indicato come shock vasogenico.

Fisiopatologia dello shock  neurogeno.

Ora parleremo di ciò che accade nello shock neurogeno, ma prima facciamo una rapida revisione del sistema nervoso autonomo. 

Il sistema nervoso autonomo controlla le funzioni che non possiamo controllare consapevolmente come la frequenza cardiaca, la digestione, la risposta delle pupille, ecc. 

È diviso in due sistemi chiamati: Sistema nervoso simpatico (SNS) e sistema nervoso parasimpatico (SNPS).

Il sistema nervoso parasimpatico è conosciuto come il sistema “Riposo e digestione”. Ci aiuta a rilassarci diminuendo la nostra frequenza cardiaca ecc. Il sistema nervoso simpatico è il sistema del “lotta o scappa”. Aumenta la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, dilata le pupille ecc. I due sistemi si bilanciano sempre a vicenda per mantenere gli equilibri nel nostro corpo.

E’ facile intuire come questi due sistemi giochino un ruolo fondamentale nel controllo del tono VASOMOTORE. Determinando vasodilatazione o vasocostrizione a seconda degli stimoli che il corpo riceve. 

Pertanto, se uno dei due sistemi non funziona, come nel caso dello shock neurogeno dove il SNS è malfunzionante, l’altro sistema, non trovando opposizione, prende il sopravvento. Questo è il motivo per cui molti pazienti con shock neurogeno sono bradicardici.

In che modo il sistema nervoso simpatico regola il diametro dei nostri vasi?

Le fibre nervose del sistema simpatico si diramano e si collegano ai vasi sanguigni. Quando gli stimoli nervosi raggiungono le sinapsi causano il rilascio dei neurotrasmettitori epinefrina e norepinefrina che determinano vasocostrizione. Quindi, se c’è un basso livello di stimolazione nervosa o questa è addirittura assente, i neurotrasmettitori non vengono rilasciati e i vasi si dilatano. Questo è il problema alla base dello shock neurogeno.

La ridotta perfusione tissutale

Quando il tono vasomotore è perduto, la dilatazione determina la diminuizione della resistenza vascolare sistemica (RVS), che provoca la diminuzione della pressione ateriosa (ipotensione).

A loro volta, la diminuzione della RVS e della pressione arteriosa, fanno si che la massa sanguigna circolante “resti” in periferia. Cioè determinano una ridotta quantità di sangue che torna al cuore.

In tale condizione, avendo il cuore meno sangue da pompare, ne risulta che meno sangue verrà spinto in periferia e quindi diminuzione della perfusione tissutale.

Volendo specificare, in tale condizione si ridurrà il precarico cardiaco ( volume ventricolare a fine diastole ) e il post-carico cardiaco (resistenza che i ventricoli devono superare per pompare il sangue dal cuore “dovuto alla diminuzione della RVS”).

Ricorderete sicuramente dalle lezioni di fisiologia come Pre e Post carico giocano un ruolo enorme nelle determinazione della gittata pulsatoria SV “Stroke Volume”( quantità di sangue pompata ad ogni sistole ) e quindi della Gittata Cardiaca CO “Cardiac Output”.

CO = frequenza cardiaca (FR) x gittata pulsatoria (SV)

La gittata cardiaca è la quantità di sangue pompata dal cuore al minuto. Quando il CO cade, allo stesso modo diminuisce la quantità di sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive che riescono a raggiungere i nostri tessuti e organi, cioè ridotta perfusione tissutale.

Complicanze Correlate

Una delle complicanze correlate allo Shock neurogeno è l’ipotermia. Essa può verificarsi a causa di disfunzioni dell’ipotalamo e ulteriormente complicata da quella messa di sangue circolante che “resta” alle estremità secondaria alla vasodilatazione.

Altra complicanza è la bradicardia. Come ben sappiamo la frequenza cardiaca è controllata dal sistema nervoso simpatico e parasimpatico. L’uno la aumenta mentre l’altro la diminuisce. In condizioni fisiologiche i due sistemi in equilibrio determinano il mantenimento delle FC a valori normali. Se perdiamo la funzione del SNS ( come accade nello Shock Neurogeno), il SNPS prende il sopravvento determinando bradicardia.

Riassunto della fisiopatologia, segni e sintomi nello shock neurogeno:

I principali segni e sintomi che vedrete nello shock neurogeno sono:

  • ipotensione;
  • bradicardia;
  • ipotermia;
  • estremità calde/secche ma corpo freddo.

Una funzione importante che si perde nello shock neurogeno è la capacità di regolare il diametro dei vasi sanguigni. Pertanto, i vasi sono semplicemente rilassati (dilatati) determinando ipotensione.

Inoltre, dal momento che il SNS non funziona molto bene, il sistema parasimpatico assumerà un ruolo predominante determinando bradicardia.

L’ipotermia si verifica a causa della disfunzione dell’ipotalamo ed è ulteriormente complicata dal raggruppamento di sangue nelle estremità.

Alcune differenze cui prestare attenzione

Questi segni e sintomi sono leggermente diversi rispetto agli altri tipi di shock soprattutto nelle prime fasi dove il sistema nervoso simpatico si attiva per “salvare” il corpo determinando vasocostrizione con conseguente aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa. Nello shock neurogeno, questo non si verifica perché il corpo ha perso la capacità di stimolare il sistema nervoso simpatico.

Lo shock neurogeno è diverso dallo shock spinale perché nel primo vi sono alterazioni emodinamiche con ipotensione e bradicardia correlata alla lesione scatenante. Mentre, lo shock spinale provoca cambiamenti a livello sensitivo, motorio, e nei riflessi.

Interventi infermieristici e trattamenti nello shock neurogeno

Obiettivo: gestire l’ABCD del paziente (vie respiratorie, respirazione, circolazione, proteggere la colonna, valutazione dello stato neurologico)

  • Proteggere la colonna vertebrale: tenere la colonna vertebrale immobilizzata (non si vuole causare ulteriori danni e diminuire la perfusione alla colonna vertebrale) esempio: collare cervicale, utilizzo della tavola spinale.
  • Può essere necessario intubazione e ventilazione meccanica se presente insufficienza respiratoria (problemi respiratori possono verificarsi a seconda dell’altezza della lesione)
  • Mantenere la perfusione tissutale: si desidera che MAP sia 85-90 mmHg. Questo aiuta a mantenere la perfusione agli organi, in particolare della colonna vertebrale. (Dave e Cho, 2018)
Come mantenere la MAP?

Fluidi per via endovenosa: cristalloidi (riempiono i vasi dilatati, aumenta il ritorno venoso al cuore che aumenterà il precarico e la gittata cardiaca)

I cristalloidi devono essere usati con cautela perché il paziente ha un volume sanguigno normale. E’ quindi fondamentale monitorare il sovraccarico di liquidi. Quindi attenzione a comparsa di Edemi, Dispnea, Rumori respiratori, aumento della PVC e Pressione Capillare Polmonare.

Se non vi è risposta con somministrazione di cristalloidi allora si possono usare vasopressori.

Vasopressori

I vasopressori provocano vasocostrizione, il che aumenterà RVS, la pressione arteriosa e la gittata cardiaca. Esempio di inotropi positivi la Dopamina.

Nella Bradicardia

Utile l’Atropina che agisce bloccando gli effetti parasimpatici sul cuore. Nel caso di una grave bradicardia può essere necessaria una stimolazione esterna ( pacing).

Nell’Ipotermia

Dispositivi riscaldanti per ipotermia: coperta termica o sistemi di riscaldamento attivo con monitoraggio della temperatura corporea

A completare l’assistenza
  • Cateterismo vescicale Foley (alcuni pazienti perdono la funzione della vescica). Monitorare perdite di urina di 30 cc/h o superiore. ( indice di buona perfusione renale ).
  • Prevenire TVP tramite applicazione di calze compressive; Somministrare anticoagulanti ove prescritti; Favorire la movimentazione passiva ROM tramite attivazione della Fisioterapia.
  • Evitare ingombro o pesi sulle gambe del paziente o di mettere il cuscino sotto le ginocchia del paziente perché questo comprometterebbe ulteriormente la circolazione.

Link al Quiz sullo Shock Neurogeno

>>>> Quiz Shock Neurogeno <<<<

Riferimenti:

Shock: MedlinePlus Medical Encyclopedia. Retrieved from https://medlineplus.gov/ency/article/000039.htm

Dave S, Cho JJ. Shock, Neurogenic. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361/

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